Dyslálie
Dyslálie je porucha výslovnosti některých hlásek nebo skupin hlásek (typicky L, R, Ř nebo sykavek). Udává se, že až 40 % dětí s VPŘ přichází kvůli těmto důvodům. Pro správnou výslovnost jsou důležité mluvní vzory, verbální praxe dítěte, tedy to, aby slyšelo správnou výslovnost v okolí. Předpokladem správné výslovnosti je také:
- kvalitní dýchání nosem,
- dobrý sluch,
- správné polykání.
Správná výslovnost je podmíněna mnoha faktory, které se týkají především orofaciální oblasti (oblast obličeje a úst):
- nezkrácená uzdička (frenunkulum),
- nezvětšená nosní mandle,
- kvalitní chrup,
- správná klidová poloha jazyka.
Existuje několik forem dyslálie podle toho, kolik hlásek není správně vyslovováno. Léčba u klinického logopeda nezávisí pouze na věku (nejčastěji se uvádí věk 4,5–5 let), ale také na způsobu tvoření hlásky. Vývoj motorických funkcí mohou sledovat a kontrolovat fyzioterapeutické screeningy (nehrazené pojišťovnou) v tzv. vývojových milnících motoriky prakticky od raného kojeneckého věku a předcházet tak vadnému držení těla a vzniku neideálních až patologických pohybových a dechových stereotypů. Myofunkční terapie je vhodná od 5 let věku dítěte. Ergoterapeutická intervence je možná prakticky od ukončeného prvního roku života dítěte. Cílem fyzioterapie a ergoterapie je především předejít dalším obtížím a poruchám, které by mohly VPŘ komplikovat anebo zhoršovat, popřípadě úplně zabránit vzniku dyslálie.
Opožděný vývoj řeči
Opožděný vývoj řeči (OVŘ) je možné diagnostikovat u tříletého dítěte, jehož stav verbální komunikace nedosáhl úrovně odpovídající příslušnému věku. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit ho od vývojové dysfázie. Nejčastěji rodiče zaznamenají, že dítě nemluví tak jako jeho vrstevníci. Nemá tak bohatou slovní zásobu a netvoří věty. Následuje vyšetření klinického logopeda, který zjišťuje úroveň expresivní řeči (vyjadřovací schopnosti), percepce řeči (rozumění), sociální komunikace a poznávacích schopností. Podle klinického logopeda by dítě ve věku 36 až 42 měsíců mělo užívat asi 500 srozumitelných slov a rozumět cca 900 slovům. Mělo by používat otázky „Kdy? Co? Kdo? Proč?“, rozumět větě o 6 slovech, sledovat najednou 3 a více informací, předat zprávu, umět zahájit rozhovor a udržet ho. V kvalitě řeči by se mělo tříleté dítě již vyjadřovat pomocí správných gramatických struktur, tvořením složitějších vět. Mezi gramatické struktury v tomto období by již měly patřit přivlastňovací zájmena, množné číslo, užití záporů, slova „proč, protože“. Dítě již dovede převyprávět krátký příběh, popsat, co právě prožívá. V mluveném projevu se objevují hlásky Ť/Ď/Ň a některá souhlásková spojení (ML, SV, PT, BR…), výslovnost slov se stává srozumitelnější. Kromě řečových dovedností by mělo být dítě schopné poslouchat 10–15 minut příběhu, rozvíjet zájem o kreslení, složit puzzle o 20 a více částech, třídit a kategorizovat, porovnávat objekty, rozumět srovnávání „jsem vyšší než ty“.Pro OVŘ je také důležité zjistit, zda se vyskytuje v rodině. Pro nastartování rozvoje řeči je vhodné nastavení pravidel komunikace a logopedická terapie od 3 let věku dítěte. V rámci fyzioterapie je doporučena léčba, jen pokud se spolu s OVŘ vyskytne i opoždění motorického vývoje. Většinou tomu tak nebývá. Ergoterapie je mnohdy indikována k celkové podpoře psychomotorického vývoje dítěte, ke zlepšení jemné motoriky a rozvoji činnosti mozku včetně vývoje řeči. K tomu, aby byla terapie komplexní, využívají ergoterapeuti velké množství pomůcek, tak aby obsáhli soubor procesů spojujících oblast smyslovou a motorickou – tedy tzv. senzomotoriku.
Vývojová dysfázie
Vývojová dysfázie (VD) se projevuje na začátku vždy opožděným nástupem řeči, dítě nemluví mezi 3. a 4. rokem života. VD neboli specificky narušený vývoj řeči je třeba odlišit od prostého opoždění vývoje řeči nebo od dyslálie, protože tyto VPŘ mají některé podobné příznaky. V případě vývojové dysfázie se však jedná o narušení hloubkových struktur jazyka jako lingvistického systému v rámci centrálních mozkových struktur. Porucha má různé stupně. V těžkých případech děti nevysloví ani izolovaná slova, nespojují slova. V lehčích případech mají děti problémy s osvojením gramatických pravidel nebo v syntaxi – větné skladbě, nebo s vyjádřením dějové posloupnosti. Příčiny vzniku nejsou zcela známé. Porucha se však častěji vyskytuje u chlapců. Děti vyjadřují tzv. onomatopoie, což jsou zvukomalebná slova, tj. slova foneticky napodobující přirozené zvuky, např. „brrr“, „klap“, „bác“.
Slovní zásoba dítěte s VD je tvořena do 30 „slov“. Děti chudý řečový projev kompenzují bohatou nonverbální komunikací, dorozumívají se ukazováním a gesty. Pokud je dítě starší a jeho slovní zásoba je bohatší, tvoří věty s častými agramatizmy, typické je např. vynechávání předložkových vazeb nebo špatné skloňování podstatných jmen. Děti mluví, jako by pro ně čeština byla cizí jazyk. Bývá, ale nemusí být narušena percepce (vnímání) řeči. VD se dělí na expresivní (vyjadřovací), percepční (receptivní – přijímající) nebo na smíšený typ. U smíšeného typu lze vysledovat nedostatky na všech rovinách jazyka jako komunikačního systému.
Tyto roviny jsou celkem čtyři:
- foneticko-fonologická rovina (artikulace, fonematický sluch),
- morfologicko-syntaktická rovina (uplatnění správných gramatických pravidel v mluvním projevu, např. slovosled, gramatické tvary slov, užívání rodu, čísla, pádu aj.),
- lexikálně-sémantická rovina (aktivní a pasivní slovní zásoba, pojmenování, úroveň nadřazených pojmů apod.)
- pragmatická rovina (schopnost vyjádřit svůj komunikační záměr, např. vést dialog, vyprávět, vyjádřit přání apod.) (Preissová, 2013).
Po třetím roce je vhodné zahájit léčbu u klinického logopeda, ale ještě předtím je nutné vyloučit jinou příčinu poruchy řeči (například vyšetření sluchu, zraku, neurologické a foniatrické vyšetření k vyloučení jiné organické příčiny opožděného vývoje řeči.) Terapie je dlouhodobá, individuální a cílená. Je téměř pravidlem, že tyto děti mají odklad školní docházky. Pokud jsou jejich rozumové schopnosti v normě, nastoupí do běžné základní školy. Častěji se u nich vyskytují specifické poruchy učení a další specifické poruchy hrubé a jemné motoriky (Preissová. 2013).
Pro komplexnost VD a častý souběh motorických poruch a specifických poruch učení je vhodná kombinace speciálně pedagogického působení s fyzioterapií a ergoterapií. Terapie je vždy řešena podle individuálního plánu a je nutná správná komunikace mezi všemi odborníky, aby nedocházelo k dublování nějaké terapie nebo například domácího cvičení. Vhodná je neurorehabilitace v rámci úzké spolupráce ergoterapeuta a fyzioterapeuta.
Tabulka: Příznaky vývojové dysfázie (VD) a struktur, které za funkce zodpovídají
| Struktury, kde se nachází funkční nebo strukturální problém | Projevy sledované u pacientů |
| Řečové centrum v mozku | postižení všech jazykových rovin |
| Sluchová paměť | porucha krátkodobé verbálně akustické – slovně sluchové paměti. Děti velmi špatně opakují slyšené, mají „slabou“ fonologickou smyčku (část mozku, která zodpovídá za zpracování fonologických a zvukových informací, tzv. „vnitřní řeč“, „vnitřní opakování“), tím je ztížen proces osvojování řeči přirozenou nápodobou. Sluchové vnímání je narušeno obecně. Děti špatně rozlišují hlásky, obtížně vnímají slovní melodii a rytmus. |
| Artikulace hlásek (řečové centrum v mozku a mluvidla) | problémy s osvojováním artikulace hlásek, přetrvávající dyslálie různého stupně. Nedaří se vyvozování hlásek, dětí trpí výraznou nevyzrálostí orálně motorického pohybového subsystému, mají verbální dyspraxii, tzn., že komolí slova, nebo orální dyspraxii, tzn., že nezvládají artikulační pohyby a přechody mezi nimi, mohou např. vyslovit izolovanou hlásku, ale už se jim nedaří spojit ji do slabiky – u dítěte s VD se proto zpočátku vůbec neprovádí korekce artikulace, protože opakovaný neúspěch přináší těžkou frustraci. V případě VD tedy neplatí to, že výslovnost lze opakovaným zkoušením „nacvičit“ jako v případě klasické dyslálie. |
| Časoprostorová orientace a příslušná část mozku | poruchy časoprostorové orientace. Časové vnímání je nutné pro integrovaný rozvoj mozkových funkcí, ke kterým patří i řeč, proto je u dětí s VD velmi vhodné používat vizualizace týdenního režimu. |
| Optická diferenciace a část zrakové kůry v mozku | poruchy optické diferenciace, rozlišování figury a pozadí, podobnosti tvarů |
| Motorická kůra a vestibulární část mozku | narušení hrubé i jemné motoriky / grafomotoriky. Časté jsou vývojové dysfunkce vestibulárního (rovnovážného) aparátu, děti s VD mohou působit „nemotorněji“, hůře zvládají těžší koordinační činnosti, jako např. chůze do schodů, odrážení na koloběžce nebo jízdu na kole. Mají problém s uvědoměním tělového schématu, které se projevuje v problému nakreslit postavu. Kresba dělá problém obecně a má své typické znaky. |
Verbální dyspraxie
Verbální dyspraxie je do značné míry fyziologický jev, kdy dochází k „popletení“ celých slov. Vázne plánování, programování a realizace slov. Vždy je důležitá komunikační stimulace, aby dítě mohlo dyspraxii spontánně napravit. Pokud dyspraxie přetrvává delší dobu, jedná se spíš o příznak vývojové dysfázie. Dyspraxie může souviset s motorickou dyspraxií a pak je vhodná fyzioterapie zaměřená na koordinační cvičení a kvalitu provedeného pohybu.
Vývojová dysfluence
Mezi 2.–4. rokem věku dítěte můžeme v jeho mluveném projevu zachytit určité neplynulosti. Takové období trvá několik týdnů, max. měsíců a pomine, aniž by se neplynulost řeči kdykoliv znovu objevila. Příčinou je kombinace mnoha faktorů, především obtíže ve zpracování jazyka jako dorozumívacího systému, který se v období kolem 3. roku masivně rozvíjí, stupeň zralosti CNS, vrozených povahových rysů a rodinných přístupů k rozvoji řeči. Pokud však neplynulost přetrvává, je vhodné zahájení terapeutické intervence co nejdříve.Případný budoucí klinický obraz koktavosti je kombinací neplynulosti řeči, nadměrné námahy a psychické tenze.Výzkumy dokazují, že 70–80 % balbutiků mělo obtíže s neplynulostí řeči právě v předškolním období.
Typické příznaky dysfluence a koktavosti dle ASHA (American Speech-Language-Hearing Association) lze porovnat v níže uvedené tabulce (ASHA, 1997–2021).
| Dysfluence | Koktavost | |
| Charakteristiky v řeči | Repetice víceslovných celých slov a frází | Repetice hlásek nebo slabik |
| Interjekce | Prolongace | |
| Opravy | Bloky | |
| Další chování | Bez fyzické tenze nebo úsilí | Spojení s fyzickou tenzí nebo úsilím |
| Bez sekundárních příznaků v chování | Sekundární příznaky v chování (mrkání, grimasování, změny výšky/síly hlasu) | |
| Bez negativní reakce na frustraci | Negativní reakce na frustraci | |
| Bez rodinné zátěže ke koktavosti | Vyhýbavé chování (omezení verbálního kontaktu, vyhýbání se komunikačním situacím) | |
| Rodinná zátěž ke koktavosti |
Vývojová dysartrie
Vývojová dysartrie (VD) je specifická v tom, že se váže na zřetelné poškození CNS (mozku) v rámci jiných poruch. Jedná se o poruchu řeči spojenou nejčastěji s dětskou mozkovou obrnou (DMO), úrazy a operacemi hlavy a mozku, infekcemi CNS a neurodegenerativními projevy. Podle lokace poškození se VD dělí na několik subtypů. Z podstaty vývojové dysartrie je zřejmé, že se na její léčbě podílí téměř vždy fyzioterapeut i ergoterapeut v rámci neurorehabilitace. Terapie je zaměřena na celkové neurologické postižení, jehož znakem je vždy porucha svalového napětí a koordinace. Při harmonizaci svalového napětí dochází i ke zlepšení řeči a schopnosti komunikace. Mezi metody první volby patří vždy ergoterapeutické a fyzioterapeutické metody založené ne neurofyziologickém principu (reflexní lokomoce dle Vojty, Bobath koncept, stimulace orofaciální oblasti a ruky).
Zdroje
https://www.prolekare.cz/casopisy/listy-klinicke-logopedie/2021-1-32/neurogenni-dysfluence-128707
http://www.logopedie-fritzlova.cz/
https://www.pediatriepropraxi.cz/artkey/ped-201304-0008_Vyvojove_poruchy_reci.php